研究会日誌

H22年11月の報告⑪

『消化器Expert　Forum　２０１０』　　　エイザイ主催
11月28日（日）　　　グランドプリンスホテル　新高輪

A.第1部　moonlight
１）『的確な症状評価方法』　　群馬大学　草野元康先生
GERD患者はディスペプシア症状を合併している。そこで先生考案のfrequency　scale　for　GERD（FSSG）を用いて、的確に症状を評価する。

２）『逆流症状発現のメカニズム』　　日本医科大　岩切勝彦先生
PPI倍量抵抗性NERDの約５０％は液体逆流。逆流症状は上部までおこる。

３）『上腹部症状マネジメントへの挑戦』　　大阪市立大学　富永和作先生

４）『GERDに対するPPIの治療効果』　　兵庫医科大　三輪洋人先生
90%以上のGERDはPPIで収まる。週２回以上の人はQOLをさげるので、症状・QOLはあまり変化しない。また重症度とQOLは相関し、症状改善には充分な酸分泌の抑制が必要。

５）『ヘリコバクターピロリ除菌に最適なPPIは？』　　北大　　加藤元嗣先生
CAM耐性、FD、クロピドツレル、NSAIDsが問題。胃癌術後でも除菌は有効。


B.第2部　sunshadow
１）『PPIは腸管障害の原因となるか?』　　九州大学　松本主之先生
PPIから下痢？←microscopic　colitis
collagenous　C　・　lymphocytic　C　・　collagen　band　・　自己免疫性疾患
薬剤：　アカルボース、アスピリン、ランソプラゲール、NSAIDs、チクロピジン、ラニチジン
CFや注腸後にperfolation←機序？

２）『PPIは骨折リスクを増加させるか？』　　近畿大学奈良病院　宗圓聰先生
ステロイド、抗てんかん薬、メトトレキセート、ヘパリン、ワーファリン、GuRH、アロマターゼ阻害剤、チアゾリジン、セロトニン阻害薬etc
PPIで大腿骨近位部骨折に対し、case　control　study　6例、prospective　study　3例（negative）
酸を低下するとCaの吸収も低下する。
VB１２の吸収抑制で骨密度は低下する。
Pは骨代謝NT（吸収マーカー）有意に低下。
PPIは骨折と相関し、食道裂孔ヘルニアとも関連する。これらは元もとが骨折者のリスクの研究材料である。

３）『CYP2C19遺伝子多型にみた相互作用』　　琉球大学　宇野司先生
PK,PD⇒drug　interaction
吸収・分布・代謝・排泄中の代謝に左右される。

４）『CYP2C19遺伝子多型のPPIの臨床効果に与える影響』　　浜松大学　古田隆久先生
血中濃度が問題か？CYP2C19の臨床効果に影響していない。

５）『ワーファリンとPPIの併用は安全か？』　　日本大学　泰光賢先生
消化管出血に対し、リスクがあがるのは、
・ワーファリン＋アスピリン　　　１．８４倍
・ワーファリン＋プロピドグレル　３．５２倍
・ワーファリン＋アスピリン＋プロピドグレル　　4.05倍
INR2.06±1.03でイベントリスクは7倍にもなる。metabolizerやCYP2C19よりRPZを選択。

６）『clopidogrelとPPIの併用は避けるべきか?』　　熊本大学　掃本誠治先生
ⅠV（PCI）ではアスピリン＋クロピドグレルを投与される
PPI＞H2RA＞control　を投与
プロピドグレル＋PPIで相互作用が増加（再発率アップ）⇒治療目的、予防目的
PPI（胃カルチノイド、VB12↓、Fe↓、g-Ca↓）⇒肺炎、腸管障害、骨折率増加、相互作用などでる。

H22年11月の報告⑩

『500回　医学研修の回』　　横浜市医師会主催　田辺三菱製薬、大日本住友製薬共催
11月27日（土）　　横浜ベイシェラトンホテル

『患者ips細胞を用いた今後の医療』　　京都大学　ips細胞研究所　副所長　中畑龍俊先生

・線維芽細胞などに遺伝子を導入⇒ips細胞
・受精卵の内部細胞塊⇒ES細胞
・各種臓器⇒体性幹細胞
これらを分化培養し、筋血、神経、皮膚、肝、血管などへ用いる。

《ES細胞》
blastocyst（胚盤胞）
自己複製筋無限増殖能　　　　　　⇒再生医療へ
多分化能　pluri　potency
《ES細胞のpotency》
移植後の拒絶反応（HLAの合致）
他の組織もできる
《ipsのintenced　pluripotent　stem　cells》
人工多能性幹細胞
皮膚細胞から4因子（転写因子）をとりだし、ES細胞をつくる
世界初は胎児線維芽細胞（MEF）から作成された。
《ヒトips細胞》
adult　human　fibroblastsから４因子を取り出してES細胞をつくる
その万能性から畸形腫（いろいろ）もできる
無限に作れること、多能性、in　vitroで培養できることから再生医療に使える

《問題は安全性の確保》
ips細胞の樹立⇒分化誘導
いかに精度の高い誘導ができるか
例えば、eg、c-mycなしの３因子で作成するとips細胞の腫瘍形成なしだが、高精度のips細胞ができない。
ips細胞樹立の分子機構の解明をおこなっていくには、最適な起源、ips細胞胚、評価方法が必要。
《疾患特異的ips細胞による再生医療》
①検査困難な組織に分化させ診断に応用する
②新しい視点からの疾患の病因病態を解明できる
幹細胞－前駆細胞－成熟細胞　各段階での解析ができる

《ALS筋萎縮性側索硬化症》
1836年Lon　Gehrigが侵されたもmoter　neuron　diseaseで、運動neuronの脱落をきたす。この病気の解明と薬剤の検索が行われている。また、すでに樹立しているものには、
①Ｄｕｓｈｅｎｅ　muscular　dystrophy
②CINCA　S（CIAS１）
③Kostorom　S（HAX１）
④Nakegyo　Nishimura　S
樹立中のものとして
①Reticular　dystgernin（AK２）
②Chediach　Higachity　など
その他Chronic　Infantile　Neurologic　Cataneus　Arfrcerlar（SINCAIS）、SMA脊髄性筋萎縮症（運動神経細胞の異常でおこる、常染色体優性遺伝）、Familial　dysauitonomia（家族性自立神経不全）などなど…詳しくはこちら。

22年11月の報告⑨

『横浜ヘリコバクターピロリ講演会』　　エイザイ主催
11月25日　横浜ロイヤルプラザホテル

１．当院における除菌療法（ピロリ外来の開設を含めて）　　横浜市大　　消化器内科　　稲森正彦先生
ヘリコバクターピロリ菌は1982年、ロビン・ウォーレンとバーグ・マーシャルが発見。除菌が始まり、除菌率は徐々に低下してきている。
市大でｈ、1990年代　８０％だったところが、2000年～2005年では７６．４％、2006年～2010年では５６％となっている。
CMの耐性、コンプライアンス不良、喫煙などが考えられている。
2009年～、除菌適応者はピロリ感染者（HP学会）としている。

HP除菌外来を開始には問題がある。
①保険適応疾患が限られている（その疾患にかかっていないと、HPを除菌すべきなのに自費診療になってしまう）
②３次除菌薬以降の確立された除菌方法が曖昧
保険適応外の費用としては、血中抗体の検査・投与４週間後の呼気テスト・二次除菌費用として、２～３万円は必要だろう。ここまでの除菌は７０～９０％の除菌率で、３次薬としてはシタフロキサシン（約５０％の除菌率といわれる）が有望。

２．我が国からの胃癌撲滅をめざして　　　北大　　消化器内科　　浅香正博先生
現在日本では胃癌で約５万人/年（男女比＝２：１）が亡くなっています。ヘリコバクターピロリ菌と関連をみてみると、ピロリ菌と疾患の関連の認知は…
１９９０年　　シドニー分類（胃炎）
１９９４年　　NIHのコンセンサス・ステートメント（g・d-ulの原因）
　　　　　　　WHOのIARCが胃癌の発癌物質として認知
２０００年１１月から　我が国でg・d-ulの保険適応が始まる
２００１年　　上村先生論文（ヒリコバクターピロリと胃癌）、世界に発表
２００５年　　ウォーレンとマーシャル、ノーベル賞受賞

演者は１９８７年AGAで初めてHpを知りました。Dr.Grahumが13C呼気テストを発表し、それを使って研究を進めました。また、胃癌に関しては木村健先生がバイオプシーでatr.gastritisとmetaplasiaが相関すると発表、Hpとの関係で調べると正の相関を示しました。すなわちHpの持続感染は、atr.gastritisを作る⇒胃癌ができる、ということになります。
Hp感染（数週～数月）⇒chr.gastritis（そのうちの８０～９０％）⇒atr.gastritis（そのうちの０．５２％）⇒胃癌

2006年JITHPでの除菌群で、３～５年すると組織を改善。ただ、WangのRCT（JAMA、２９１、２００４）では除菌では変わらないとの報告があります。日本でも除菌による改善はデータ取得に失敗。しかし、演者らは早期胃癌EMR後（二次がん発生3年で４～１０％＝前癌状態）を用いて（lancet、　２００８に発表）
505例のうち　　Hpキャリア255例　－　3年　－　24例
　　　　　　　　　　Hpノーキャリア250例　－　3年　－9例
との調査結果を得ました。

2008年Hp除菌療法の適応拡大がありました。
①MALTOリンパ腫
②ITP（免疫学的血小板減少症）
③早期胃癌EMR・ESD後の患者
何故除菌するかといえば、年5万人が胃癌で死亡、Cag　A（＋）が９０％以上で、この感染を絶つためであり、安い費用で癌患者を軽減できる効果があるとしたからです。
これからは①戦略の転換が必要
②Hp除菌の発癌抑制は明らかだが、除菌だけでは不十分
③一次予防＋二次予防⇒検診
④日本での胃癌死亡者は50代以降が９７％をしめる
⑤除菌での胃癌抑制率は性差がある
⑥Hp、PGを50歳以上の人に適応させる。
　A群（Hp（－）、PG（－））は対策型検診をする。
　B群（Hp＋、PG－）・C群（Hp・PGとも＋）・D群（Hp－、PG＋）は除菌と内視鏡検査（保険診療）をする。

H22年11月の報告⑧

『15回GERD研究会学術集会』　　アストラゼネカ主催
11月20日（土）　ANAインターコンチネンタルホテル

～アストラゼネカ　GERD　Award最終選考会～
１）『24時間ｐHインピーダンスモニタリングを用いた六君子湯の胃・食道逆流症に対する生理学的効果の検討』
大阪府立母子保健総合医療センター　　小児外科　川原典好先生
六君子湯は酸性胃内容の逆流を減少させることが示唆

２）『マウス食道上皮における酸感受性TRPV4の発現と機能』
名古屋市立大　消化器・代謝内科　神谷武先生
マウス食道上皮基底層に機能を有するTransient　receptor　potential　vanilloid　４（TRPV4）のチャンネルの発現を証明した。その機能は酸により抑制された。TRPV4は酸を介して、GERDの病態に関与していると推察された。

３）『逆流性食道炎は慢性進行性の疾患か?－逆流性食道炎200例の10年間長期臨床経過からの検討ー』
川崎医科大学　検査診断学　眞部紀明先生
無症候性REの２３．３％、症候性REの６０％、重症型REの９６．８％は慢性の経過をたどるが、軽症型は症状の治療をめざし、重症型は内視鏡的治療を目標として経過をみる必要がある。

４）『逆流性食道炎発症に対する食生活の影響についての検討ー男女による違いを中心にー』
島根大学　　第二内科　古田賢司先生
2005年から1年間、島根県総合検診センターの人間ドックの栄養指導用問診票によって検討すると、逆流性食道炎（Los分類gradeA以上）の発症に対しては、男性においては食事摂取カロリーが多いことが重要なリスク因子になっており、女性では加齢が重要なリスク因子であった。

５）『24時間多チャンネルインピーダンス・pHモニタリング検査からみたNERD患者の病態』
東京慈恵大　外科（消化管）　天野文章先生
NERD患者では、液体逆流は逆流内容症状によって逆流の上昇範囲と症状出現に差が認められたが、気体逆流では症状に関わらず、より口側までの逆流で胸焼け、胸痛、逆流感などの症状出現が認められた。

６）『Barrett食道腺癌の病態および臨床病理学的特徴と内視鏡治療後の長期予後に関する研究』
東北大学　消化器内科　小池智幸先生
男性RE合併症例　HP非感染例には12時から3時方向の発赤病変に注意するとBEC早期発見に重要であり、表在型BECに対する内視鏡治療の長期予後は良好である。

７）『逆流性食道炎435例の長期経過ーPPI治療は高齢者の上部消化管粘膜障害の予後を帰るー』
安芸太田病院　内科　宮本真樹先生
高齢者のREでは、NSAIDs、アスピリンを含む抗血小板薬の内服例が有意に多く、発生と共に重症化にも関与していた。PPI長期投与例では、RE関連の死亡はなく、明らかに合併症を抑制していた。また同時にNSAIDsや抗血小板薬による上部消化管粘膜傷害も予防していた。


～特別セッション～
『本邦におけるGERD診療の確立に向けて』
GERD診療GLの実践から学ぶ。
司会：　本郷先生、木下先生
ｺﾒﾝﾃｰﾀｰ：　千葉先生
パネリスト：　三輪先生、草野先生、蘆田先生
会場とインタラクティブシステムを用いてディスカッションが行われた。

H22年11月の報告⑦

消化器病研究会　『上部消化管出血の診断と治療』　　エイザイ主催
11月18日
演者：　　北里大学　消化器内科　　田辺聡先生

・上部消化管出血と止血法の現況
原因疾患としては５０％が潰瘍（欧米では十二指腸潰瘍が多い）。
北里大学では1/4がvaricesからで平成17年1月の時点では出血例356例であった。
Forrestの内視鏡的出血性潰瘍140例中49例で出血。
Ⅰa（噴出性出血）、　Ⅰb（滲出性出血）、　Ⅱa（non　b.c.）、　Ⅱb（湧出）、　Ⅲ（blood　c.）、　Ⅳ（凝集血）
これらに対し、ヒータープローブ、クリップ、併用などを行う。
case1．61歳男性　救命－９５％は内視鏡的に。op.　1例、IVR　２例。

・内視鏡的止血の実際
噴出・湧出・露出血管は再出血をするため、止血する⇒HSS、クリップ、ヒータープローブ、止血かん子
注意点としては
①PPI投与はph6以上にする。
②H.P.は除菌する。
③抗凝固剤投与時の取り扱いとして、休薬期間をもつ。
　ワーファリン（３～４日）、アスピリン（3日）、チクロピジン（5日）、アスピリン＋チクロピジン（7日）
　（下部疾患は長めに中止すること）INR＜1.5で行う。一方としてヘパリン置換で行う。
④再開は危険なしの確認後とする。

◎Ceagen　Check×S　（1分でPT-INR測定可）
◎ASGEのGLでは出血リスクなければ抗凝血薬投与中でも生検を行ってもよいとする。