研究会日誌

土曜会講演会

平成23年9月10日（土）

１．放射線被爆と原子力災害　　　放射線医研　明石真言理事長
日本では今まで年間１．７ｍシーベルトの放射線を受けているが、イランラムサールでは１０．２ｍシーベルト/年で、世界でも日本は放射線の少ない国であった。
体内に入る放射性物質としてあるのは、干し昆布２０００ベクレルなどや、プルーム（放射能を含んだ雲）から植物や飲料水などに入り込んだものなど、身体には7000ベクレル相当が含有される。
また、あえて医療関係での放射線を言及すると、胸のレントゲンで0.4ｍシーベルト、M-DLでは３．５ｍシーベルト、CTで１０ｍシーベルトになる。
実際に放射線で白内障や癌になる確率、もしくは遺伝子に対する影響はというと、そういう実験や実証はされていないために答えられない。ICRPの勧告となっているのは、明らかな症状が１％以上に現れる線量として１００ｍシーベルトで一時的に不妊、５００ｍシーベルトで造血機能の低下（造血障害）がある。
被爆の診断は、主に悪心・嘔吐・倦怠感など。また骨髄抑制として現れる。局所被爆は、当初の症状はなく、また一律ではない。時間を経て火傷などが現れるが、白血病などは10年内に、固形癌は１０年後に現れてくる。
現在のところ、１００ｍシーベルト以上でないと胎生への影響はないと言われている。
内部被爆には物質的・生物学的半減期があり、実効線量として捉えられ、症状が出ず、線量治療より減少する。

２．東日本大震災でのDMAT～救助隊の活動～　　三宅康史先生
DMAT＝disaster　medical　assistance　team
4日間研修を受けて日本DMATとなり、災害時48時間内に要請をうけて出動する。昭和大学では3月15日から4月16日の間に７チーム計107名が参加。

平成23年度 日本消化管学会教育集会

平成23年9月4日（日）　　シェーンバッハサボー

１．消化管リンパ腫の診断と治療　　九州大学　内科　中村昌太郎先生
胃＞小腸＞大腸の傾向で多発もある
WHO分類（4版２００８）を参照
病期はlymphoma国際会議分類を参照
DLBCL＝diffuse　large　Bcell　lymphoma
MALT　リンパ腫←ltip
遺伝子t（11;18)/APR-MALT1　異常＋
therapyは　１．Hp除菌　２．経過観察　３．radiation　または経口（アルギン化剤）　４．リッキシマブ　５．リッキシマブ＋R-CHOP

２．ESDにおけるup　to　date
1990年代にERHSEに端を発し、EMRを発展させたESDは、2006年4月に胃、2008年4月に食道、2009年7月に大腸として発展している。９０％をこえる一括切除率、３～５％のperforation及び出血をし、稀な偶発症として遅発性穿孔がある。
食道では術後の食道狭窄（病変が3/４週以上のもの）に対して内視鏡的バルーン拡張術かステロイドの局注が有用とされる。（内服もある）
近年laparoscopic　and　endoscopic　cooperative　surgery（LECS）も積極的に行われている。
大腸のESDは先進医療になった。まもなく保険収載されるであろう。

３．大腸内視鏡検査　up　to　date　　昭和大学横浜市北部病院　消化器センター　工藤進英教授
近年、高齢化、食生活の欧米化、運動量の低下などにより大腸癌は著しく増加傾向にある。
1980年を境にし、拡大内視鏡によりpit　pattern診断が確立され、病理診断と高い相関性がある。特にVN型はSM深部浸潤以深癌であり、原則的には外科出術適応となる。
早期大腸癌では、発育形態分類に沿ってpit　pattern診断をし、リンパ節転移のリスクk因子である脈管侵襲、簇冘、粘膜節板の消失傾向を評価し、総合的に追加切除を検討している。
新しくimage　enhanced　endoscopy（IEE）やendocytoscopy(EC）を今後の内視鏡デバイスとして展開していかなければならない。

４．小腸疾患の内視鏡診断と治療　　自治医大　光学医療センター　山本博徳先生
カプセル内視鏡(CE）は苦痛や拘束もなく、生理的に行えるが、操作性がなく、内視鏡治療もできない。ダブルバルーン内視鏡(OBE）は1992年に演者により開発され、CEの弱点を克服した。
小腸検査の選択は以下
①CE　　びまん性、多発性病変に有用、異常所見の拾い上げに有効
②DBE　　小腸疾患の精査、内視鏡治療もOK
③小腸造影　　病変の分布、全体像・関連性の把握に良い
④CT　　環状断の併用で全体像、壁内外の情報がわかる
⑤MRI　　CTと同様だが、特に局所の炎症、ろう孔、腫瘍の診断
⑥腹部エコー　　簡便で緊急として有用。また、realtimeである。
小腸の血管性病変の内視鏡分類
タイプ1a、1b　　静脈性でangioectasia
タイプ2a、2b　　dieulaboy's　lesior
タイプ３　　動脈性⇒1VR、外科
タイプ４　　分類不能
小腸腫瘍としては、小腸癌、悪性リンパ腫、GIST、カルチノイドなどが主で、内視鏡治療は先端透明フードの使用、CO２送気、あるいは粘膜下局注など要する。

５．食道癌・胃癌の内視鏡下手術　　佐賀大学　消化器外科　能城浩和先生
①食道癌
1992年から胸腔鏡手術の導入
op時間は延長するが、op創痛の低下、op後呼吸機能低下、呼吸器合併症の低下などが期待され、近年腹臥位のopが行われるようになり、益々期待されている。
②胃癌
本邦では1994年よりリンパ節廓清を伴う腹腔鏡胃切除術は開始されているが、開腹術とのRCTの報告は少なく、胃癌治療GLでは標準的治療としては認められていない。しかし最近、腹腔鏡下切除術は開腹術と同等の根治性をもつ低侵襲手術として全胃癌手術の２０％以上で行われるようになってきた。また近年、この腹腔鏡手術をロボティックに行う試みが開発され、その有用性が議論されている。

28回 神奈川HTと腎カンファレンス

H.23.９．３（土）　　相鉄岩崎学園ビル8階　ファイザー主催

１．『抗セントロメア抗体（＋）で皮膚所見を欠きながらHT緊急症、腎機能障害を呈した症例の検討』
横須賀共済病院　　萬代新太郎先生

抗セントロメア抗体（ACA）が陽性で、HT、腎障害（＋）で、明らかな皮膚所見のない6例（約5年間における22例の内）で検討をおこなった。①60歳女性　②41歳男性　③55歳女性　④84歳女性　⑤82歳女性　⑥57歳女性
ACAは普通の人では見られず、HTは（－）だ。
ACAとeGFRは相関した。
ACAはPBC（原発性胆汁性肝硬変症）、強皮症、sjogrerなどに見られる。
新しい疾患として、ACA（＋）、HT緊急症、腎障害、皮膚症状などが成り立つか？


２．『急性腎不全の原因診断に生前至らず、剖検して膀胱がんの分身性転移が判明した1例』
みなと赤十字病院　　星野太郎先生

75歳女性で前医から治療抵抗性の発熱と急性腎不全で入院。50年来精神病（＋）、6w以上38度の発熱、抗核抗体2560倍、血尿（＋）、CRN　１．０９、血圧　１８４/６４、p　96/m、BT　39.5c、w９５００、Hb８．６、CRP１２．９、抗核抗体320倍、u-p（＋）、尿蛋白（＋＋＋）
免疫学的検査v.p、X-Pで右胸水（＋）　腎生検では間質性緊症→死亡→解剖⇒Urotherial　Ca.⇒Meta

7回 DMと腎臓と循環器フォーラム

H23.9.2（金）　　横浜ベイシェラトン　　MSD主催

１．DM性ネフローゼS.に対してACE-1・ARBの併用療法及び食事療法にて蛋白尿を著明に低下させた1例
51歳男性　下腿Odema（＋＋＋）　呼吸苦　162cm　７０ｋｇ
BP171/82　尿蛋白（＋＋＋）　BON32.6　CRN↑　
1700kcalで殆どの降圧剤投与で一時軽快するくらいの回復をみせた。

２．DM性血管障害の包括的治療戦略　　JK大　宇都宮一典先生
阿部正和先生の言葉「病気を診ずして病人を診よ」
insulin抵抗性と血管合併症（大小血管障害）とDMに対するstatinの有用性について。
動脈硬化は内臓脂肪とアデイポサイトカインからHTや脂肪、糖の障害をきたし、心血管系に進展する。健康な人と比べ1.4倍、Mt'sの人より3.0倍、持続性蛋白尿より4.6倍、腎不全の17.2倍、CVDに進展。
尿中アルブミンとインシュリン感受性は負の相関関係。
Mt'sは独立したCKD発症のリスクがある。Mt'sはDM性網膜症と相関する。
DMとstatinに関しては、Rho-Kinaseが関与し、T-C（LDL-C）は腎症の増悪因子。stasinのpleiotropic作用←Rho-Kinase

H22年11月の報告⑪

『消化器Expert　Forum　２０１０』　　　エイザイ主催
11月28日（日）　　　グランドプリンスホテル　新高輪

A.第1部　moonlight
１）『的確な症状評価方法』　　群馬大学　草野元康先生
GERD患者はディスペプシア症状を合併している。そこで先生考案のfrequency　scale　for　GERD（FSSG）を用いて、的確に症状を評価する。

２）『逆流症状発現のメカニズム』　　日本医科大　岩切勝彦先生
PPI倍量抵抗性NERDの約５０％は液体逆流。逆流症状は上部までおこる。

３）『上腹部症状マネジメントへの挑戦』　　大阪市立大学　富永和作先生

４）『GERDに対するPPIの治療効果』　　兵庫医科大　三輪洋人先生
90%以上のGERDはPPIで収まる。週２回以上の人はQOLをさげるので、症状・QOLはあまり変化しない。また重症度とQOLは相関し、症状改善には充分な酸分泌の抑制が必要。

５）『ヘリコバクターピロリ除菌に最適なPPIは？』　　北大　　加藤元嗣先生
CAM耐性、FD、クロピドツレル、NSAIDsが問題。胃癌術後でも除菌は有効。


B.第2部　sunshadow
１）『PPIは腸管障害の原因となるか?』　　九州大学　松本主之先生
PPIから下痢？←microscopic　colitis
collagenous　C　・　lymphocytic　C　・　collagen　band　・　自己免疫性疾患
薬剤：　アカルボース、アスピリン、ランソプラゲール、NSAIDs、チクロピジン、ラニチジン
CFや注腸後にperfolation←機序？

２）『PPIは骨折リスクを増加させるか？』　　近畿大学奈良病院　宗圓聰先生
ステロイド、抗てんかん薬、メトトレキセート、ヘパリン、ワーファリン、GuRH、アロマターゼ阻害剤、チアゾリジン、セロトニン阻害薬etc
PPIで大腿骨近位部骨折に対し、case　control　study　6例、prospective　study　3例（negative）
酸を低下するとCaの吸収も低下する。
VB１２の吸収抑制で骨密度は低下する。
Pは骨代謝NT（吸収マーカー）有意に低下。
PPIは骨折と相関し、食道裂孔ヘルニアとも関連する。これらは元もとが骨折者のリスクの研究材料である。

３）『CYP2C19遺伝子多型にみた相互作用』　　琉球大学　宇野司先生
PK,PD⇒drug　interaction
吸収・分布・代謝・排泄中の代謝に左右される。

４）『CYP2C19遺伝子多型のPPIの臨床効果に与える影響』　　浜松大学　古田隆久先生
血中濃度が問題か？CYP2C19の臨床効果に影響していない。

５）『ワーファリンとPPIの併用は安全か？』　　日本大学　泰光賢先生
消化管出血に対し、リスクがあがるのは、
・ワーファリン＋アスピリン　　　１．８４倍
・ワーファリン＋プロピドグレル　３．５２倍
・ワーファリン＋アスピリン＋プロピドグレル　　4.05倍
INR2.06±1.03でイベントリスクは7倍にもなる。metabolizerやCYP2C19よりRPZを選択。

６）『clopidogrelとPPIの併用は避けるべきか?』　　熊本大学　掃本誠治先生
ⅠV（PCI）ではアスピリン＋クロピドグレルを投与される
PPI＞H2RA＞control　を投与
プロピドグレル＋PPIで相互作用が増加（再発率アップ）⇒治療目的、予防目的
PPI（胃カルチノイド、VB12↓、Fe↓、g-Ca↓）⇒肺炎、腸管障害、骨折率増加、相互作用などでる。