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平成23年9月4日（日） シェーンバッハサボー
１．消化管リンパ腫の診断と治療 九州大学 内科 中村昌太郎先生 胃＞小腸＞大腸の傾向で多発もある WHO分類（4版２００８）を参照 病期はlymphoma国際会議分類を参照 DLBCL＝diffuse large Bcell lymphoma MALT リンパ腫←ltip 遺伝子t（11;18)/APR-MALT1 異常＋ therapyは １．Hp除菌 ２．経過観察 ３．radiation または経口（アルギン化剤） ４．リッキシマブ ５．リッキシマブ＋R-CHOP ２．ESDにおけるup to date 1990年代にERHSEに端を発し、EMRを発展させたESDは、2006年4月に胃、2008年4月に食道、2009年7月に大腸として発展している。９０％をこえる一括切除率、３～５％のperforation及び出血をし、稀な偶発症として遅発性穿孔がある。 食道では術後の食道狭窄（病変が3/４週以上のもの）に対して内視鏡的バルーン拡張術かステロイドの局注が有用とされる。（内服もある） 近年laparoscopic and endoscopic cooperative surgery（LECS）も積極的に行われている。 大腸のESDは先進医療になった。まもなく保険収載されるであろう。 ３．大腸内視鏡検査 up to date 昭和大学横浜市北部病院 消化器センター 工藤進英教授 近年、高齢化、食生活の欧米化、運動量の低下などにより大腸癌は著しく増加傾向にある。 1980年を境にし、拡大内視鏡によりpit pattern診断が確立され、病理診断と高い相関性がある。特にVN型はSM深部浸潤以深癌であり、原則的には外科出術適応となる。 早期大腸癌では、発育形態分類に沿ってpit pattern診断をし、リンパ節転移のリスクk因子である脈管侵襲、簇冘、粘膜節板の消失傾向を評価し、総合的に追加切除を検討している。 新しくimage enhanced endoscopy（IEE）やendocytoscopy(EC）を今後の内視鏡デバイスとして展開していかなければならない。 ４．小腸疾患の内視鏡診断と治療 自治医大 光学医療センター 山本博徳先生 カプセル内視鏡(CE）は苦痛や拘束もなく、生理的に行えるが、操作性がなく、内視鏡治療もできない。ダブルバルーン内視鏡(OBE）は1992年に演者により開発され、CEの弱点を克服した。 小腸検査の選択は以下 ①CE びまん性、多発性病変に有用、異常所見の拾い上げに有効 ②DBE 小腸疾患の精査、内視鏡治療もOK ③小腸造影 病変の分布、全体像・関連性の把握に良い ④CT 環状断の併用で全体像、壁内外の情報がわかる ⑤MRI CTと同様だが、特に局所の炎症、ろう孔、腫瘍の診断 ⑥腹部エコー 簡便で緊急として有用。また、realtimeである。 小腸の血管性病変の内視鏡分類 タイプ1a、1b 静脈性でangioectasia タイプ2a、2b dieulaboy's lesior タイプ３ 動脈性⇒1VR、外科 タイプ４ 分類不能 小腸腫瘍としては、小腸癌、悪性リンパ腫、GIST、カルチノイドなどが主で、内視鏡治療は先端透明フードの使用、CO２送気、あるいは粘膜下局注など要する。 ５．食道癌・胃癌の内視鏡下手術 佐賀大学 消化器外科 能城浩和先生 ①食道癌 1992年から胸腔鏡手術の導入 op時間は延長するが、op創痛の低下、op後呼吸機能低下、呼吸器合併症の低下などが期待され、近年腹臥位のopが行われるようになり、益々期待されている。 ②胃癌 本邦では1994年よりリンパ節廓清を伴う腹腔鏡胃切除術は開始されているが、開腹術とのRCTの報告は少なく、胃癌治療GLでは標準的治療としては認められていない。しかし最近、腹腔鏡下切除術は開腹術と同等の根治性をもつ低侵襲手術として全胃癌手術の２０％以上で行われるようになってきた。また近年、この腹腔鏡手術をロボティックに行う試みが開発され、その有用性が議論されている。
43回 神奈川県消化器病医学会総会
11月6日（土） 新横浜プリンスホテル 消化管から16題、肝胆膵から10題に、峯会長による教育講演『ERCP後膵炎予防の最前線』が行われた。ERCPの合併症としては、膵炎、穿孔、出血、感染症などがあるが、肝炎では命をおとすこともある。やはり予防には機器の改良と、FOY、抗生物質などの投与である。近年はGuide Wierによる挿入、膵管stentの留置に加え、ゾマトスタチン、蛋白分解酵素剤の投与が開発されてきた。 ワークショップでは期待の食道アカラシアに対する内視鏡的治療『POEM』が北部病院から発表された。今後は食道アカラシアの治療はPOEMに尽きるであろう。その他、カプセル内視鏡、バルーン内視鏡、大腸憩室出血の内視鏡下止血手術、IBDの治療の新時代（血液浄化療法、免疫抑制剤、生物学的製剤）について言及があった。特にIBDの治療における生物学的製剤は消化器病学会においてもDeep remissionなる新用語が作られるほどで、正に新時代に突入した感がある。 特例講演は、虎ノ門病院の鈴木義之先生により『B型肝炎治療の選択－IFN？核酸アナログか？－』ち題して行われた。B型肝炎は1986年からβIFNによる治療が認可されたが、効得られず、治療は停滞していた。2000年11月からlamivadin（LMV）が認可され、IFN長期（6ヶ月投与）、2004年にadefovir（ADV）、2006年にentecavir（ETV）が保険認可され、治療効果は著しく改善した。しかしこれら核酸アナログの長期化（耐性化ともいえる）に対する問題が浮かび上がってきた。一方、healthy carrierに対する是非の問題も未だ結論が出てない。またプロテアーゼによる新しい治療薬なども目白押しな状態だ。
10月13日から16日 横浜国際会議場
『JDDW 2010』 これぞ、秋の学会！という盛りだくさんの内容でした。ワンポイントを以下にまとめます。 １）胃癌、幹細胞、胃腸混合型腸上皮化生、ピロリ菌 日本バイオアッセイ研究センター 立松正衛先生 ・キメラマウス 腺管単位で（単クローン性）表現される、幹細胞が分裂する 初期胃癌は単クローン性増殖を示す 幹細胞――腺上皮――癌腫 ――内分泌――カルチノイド ヘリコバクターピロリ→bone marrow→由来？ （骨髄の細胞ｌは腺上皮の幹細胞にはなれない） ・幹細胞→メタプラシアの新概念 不完全型――胃と腸型 完全型――腸型 腸上皮の腸の成分は大腸でも小腸でもない ・転写因子にはSox2、Cdx1・Cdx2が発見される oxytopeptic cell ： 胃はSox2、腸はCdx ・胃癌 胃上皮細胞型・腸上皮細胞型 未分化型は胃上皮細胞型に多い ・胃癌発生とピロリ菌 MNU→スナネズミ胃癌 食塩はプロモーター 除菌後の胃癌はいつ発現するのか？ｈｐ（－）→胃型のみ、ｈｐ（＋）→胃型・腸型 ２）我が国から胃癌をなくすために何をなすべきか 北大 第三内科 浅香正博先生 胃癌死亡率は97%が50代以降 1991年 疫学的にヘリコバクターピロリとのかかわりが明らかに 1994年 WHOのIARCがヘリコバクターピロリを胃の発癌物質と認定 1998年 スナネズミモデルに胃癌発生 2001年 『ヘリコバクターピロリと胃癌のかかわり』（上村DR） 2008年 ヘリコバクターピロリ除菌―胃癌発生の抑制 早期胃癌でEMR後の505例のうち、H.P.（＋）に24例、除菌によるH.P.（－）に9例の癌を認めた。 兎に角早期発見が鍵である。今後はABC検診をとりいれて、日本から胃癌の撲滅をはかってゆく。 ３）スクリーニング内視鏡～胃癌のリスク別 ABCD検診～現状と将来 日本胃癌予知・診断・治療研究機構 三木一正理事長 PG（ペプシノーゲン）と胃癌死亡率は正の相関関係 HP PG フォローアップ A － － 5年 B ＋ － 3年 C ＋ ＋ 2年 D － ＋ 1年 Tags:#ヘリコバクターピロリ
『最新の消化管疾患の診断と治療のポイントを聞く』 （シェーンバッハ・サボー）
9月26日（日） １）NBIによる消化管癌の診断から治療、基礎的な知識からESDの実際まで 大阪府立成人病センター 上堂文也先生 ２）ESD治療後どのような症例に外科的治療を行うか？その成果は？ 国立がんセンター 中央病院 松田尚久先生 ３）消化管運動障害の基礎と臨床診断から治療まで（ランチョンセミナー） 群馬大学 草野元康先生 ４）PETによる消化管癌の転移診断 独協医科大 楫 靖先生 ５）UCの初期変化とその他腸炎をどのように鑑別するか 大阪市立総合医療センター 大川清孝先生 ６）大腸過形成性ポリープ関連病変と拡大観察から治療選択まで 藤井隆広クリニック 藤井隆広先生 『西洋と東洋の融合』 （ツムラ） 9月30日 青葉台フォーラム 演者： 大阪市立大 消化器内科 富永和作先生 １）六君子湯の胃運動への効果 虚証の人に有効で、胃運動は胃内バルーン、アセトアミノフェン法、RI・Echoなどでみます。 六君子湯はアルギニンにより胃貯溜能を大きくし、排出能の低下を改善します。 ２）FD（functional dyspepsia） ①もたれ ②早期ぼう満感 ③心窩部痛 ④灼熱感 などの症状を6ヶ月～3ヶ月間悩んでいる状態（RomeⅢ）をさす。 排出遅延２３％、適応不全４０％、知覚過敏３０％ をPDSとEPSの評価を行う。 運動不全型に対し、六君子湯で胃排出を向上する。 ３）GERD（NERDも） 第一選択薬はPPIですが、奏効は４０％と、下部食道括約筋の失調、応性弛緩、胃排出能の低下などに起因するので、PPIも１００％は効かないが、結構役立つ。 NERDは内視鏡下において、erosionや著変がないにもかかわらず、クランケからの訴えが多く、酸のみの働きのせいではなく、カプサイシンや感受性などの要因があり、多彩である。
第2回 有明消化器セミナー （エーザイ共催）
9月9日（木） ベルサール八重洲 １）症例検討：『生検組織が過形成で、H.Pylori除菌で縮小傾向認めたため診断的ESDを施行した胃SM癌の１例』 消化器センター 松尾康正先生 60歳女性、dochで体部前壁に３０ｍｍの隆起を認め、中央やや陥没、Hp(+)、除菌を行った。△13C 2.5以下で除菌成功。約2年後、縮小を認めたのでESD深達度SM2、G-Vでオペ。 ２）医療講演会 ①『ここまで見える！下咽頭がん』 消化器センター 石山晃世志先生 症例8例全て男性で、内視鏡下治療が行われた例。鑑別としては乳頭腫、良性びらん、リンパ口胞の形成、放射線照射後等があり、合併症として出血、喉頭浮腫、気腫などがある。注意点としては、疼痛の管理と誤飲がある。 ②『未分化型早期胃癌の診断、治療の最前線』 消化器センター 平澤俊明先生 殆ど所見なく、１０ｍｍ以下で退色調。Hp(-)は２５％で、体下部大わんに多い。 ③『あなどるなかれ、検便検査』 消化器センター 平野晶子先生 検便検査陽性者にはLST-GやLST-NGなど発見され、現在ではNBI、FICEを用いる。Endoscopic Therapyは径２０ｍｍまでの表面型でSMまでのもので、線維化の問題は生食の局法でlibling sign(+)のものに行う。
８３回 横浜内科学会 消化器知識を増やす会 （シェリング・プラウ）
９月７日（火） 崎陽軒４階 『C型慢性肝炎に対するリバピリン併用療法はテーラーメイド時代へ～ウィルス側因子とホスト側因子の関連性を含めて』 演者： 国家公務員共済組合連合会 分院長 熊田博之先生 '熊田節’炸裂でエキサイティングでした。PEG-IFN＋リバピリン＋プロテアーゼ、三者により７５％くらいのSVCが保たれるという。また近年得意とする遺伝子解析によると、ウィルス側とホスト側双方に効力のあるなしを左右する遺伝子異常がみつかり、HCVに対しての治療はテーラーメイド時代に入ったそうだ。 『小腸内視鏡の現況と今後の展望』 （GXS共催） ９月８日（水） 市医師会会議室 演者： 昭和大学藤が丘病院 消化器内科 准教授 遠藤豊先生 ２０００年代とともに、暗黒大陸と呼ばれてきた小腸の内視鏡の幕が上がった。我が国ではカプセル内視鏡（CE）とともに、ダブルバルーン内視鏡（DBE）、シングルバルーン内視鏡（SBE）も使用可能となり、BEにより、内視鏡治療も可能となってきた。 現在、CEは原因不明消化管出血（OGIB）の保険適応を待つが、確診率は３０％（？例も含めて５０～６０％）であり、タイミングと前処置が問題である。 DBE、SBE、spiral overtube（外国で行われている）は、OGIB＞CD＞tumor＞ileusなどの順に実施されるが、拡張術や止血術も行える点で、成績を上げている。合併症として、出血、perforation、paucreatitisなどがある。 問題点として、保険適用されているのがOGIBだが、保険点数にすると約３０００点で低いこと。点数に比して機器が高額で、実施医が少なく、検査の時間が長くかかってしまう。（これは患者、術者共に、負担が大きい） 今後の課題（展望）は、上記を解決していくことであるが、いかに演者の試みと私見を書きます。 １．腫瘍 tumorに対しては問題なしですが、最重要点は内視鏡の挿入性で、CO2送気や先端フードの使用、技能向上で、７０～８０％の全小腸観察が可能である。ただ、壁外発育型粘膜下腫瘍は、粘膜面の変化は著しく、診断が難しい例がある。 ２．血管性病変 顕出血時での診断は８０～１００％だが、現在、多くは止血後に行われるため、出血源の同定は５０％と低い。保険適用の問題、透析患者（出血が多い）、５０％くらいは薬剤の副作用のものが多いなど、未だ不手際の感があるが、顕出血時に速やかに検査を行う必要がある。 ３．炎症 原因不明の潰瘍性病変が存在する。CDには狭窄や癒着があり、挿入困難例も多いが、治療効果の判定には従来の判定（臨床症状や炎症マーカー）よりも、粘膜治癒（MH）の評価が長期予後改善に重要といわれている。現時点、演者によると、安全にEBDを行うためにも、また狭窄部に対しても、観察評価を行うために、小腸内視鏡の細径化をはかり、通常内視鏡でも挿入性を向上させ、中部消化管への、より深部へ挿入できることをめざし、下部の方も、通常CF（細径化した）で、回腸より深部へ挿入ができたら…と考えているそうだ。 ４．術者の育成 小腸内視鏡は症例数も少なく（つまり地味）、長時間を要するため、若い医師に不人気の分野である。効率的に挿入手技を習得するため、トレーニングモデルを㈱高研と共同開発をした。同社の販売している大腸モデルに小腸部分を追加して、経肛門挿入を行う。機器の準備、操作法、BE挿入原理の理解、腸管量見込み手技などを習得する。
11回 臨床消化器病研究会 （エーザイ共催）
7月31日（土） グランドプリンスホテル新高輪 朝の8時45分から夕方16時までの会で、小生は午後の一部の会に出席しました。学会のような規模で大変勉強になりました。
横浜市北部消化器病研究会
7月22日（木） 青葉区医師会館 （大鵬製薬 共催） 『食道疾患の低侵襲治療』 演者： 東海大学 消化器外科学教授 小澤壮治先生 近年GERDが増加してきています。その低侵襲の治療とくれば、内視鏡によるものです。Endo Cinciでひだをつくるのが最も一般的な方法というか、米国FDAのお墨付きをもらっているからです。先生たちの50例の症例報告で約60～70％良好の成績でした。そのほかラジオ波をつかって焼く方法、また本格的外科療法を腹腔鏡下でNissenやTonpetの手術など、外国では本当にポピュラーに行われているようです。 その他、食道癌ではVATSやHALSの手術、食道アカラジアでは筋層切開＋胃壁を被せるLeym F HellorDrop法やバルーンの拡張術、またボツリヌスを使う方法などもある。
17回 GI-frontier’s club in Tokyo （ゼリア新薬 共催）
7月17日（土） 京王プラザホテル 約5時間にわたり、全国から選ばれた先生方が講演してくださった。来年も是非参加したい会です。 『上部消化管腫瘍内視鏡診断学の新時代として』 ①消化管腫瘍の新WHO分類とその問題 atypia、dysplasia、adenoma、graiding system of IBDassociated dysplasiaなどなど、癌研の下田忠和先生 ②NBIによる拾い上げ診断から精密診断 川崎病院の大森泰先生による咽喉癌のNBIによる診断で、mesopharinxとhypopharinxで約８０％を占める。問診票とNBIで行う。 ③FICEによる拾い上げ診断から精密診断 埼玉県立癌センターの有馬美知子先生のflexible spectral imagetion enhancemett（FICE）は意外と使えるが、ヨードの重要性を主張。 以上①～③のまとめとして、良悪のdiff診断は95%くらいは適合する。細かい診断（悪性度や浸潤についても役立ち、血管を強調し、良悪、浸潤がわかってくる。 ④早期胃癌の肉眼像、組織像の変遷 福岡大筑紫病院の院長、岩下明徳先生（病理学）の講演。過去と現在（１９９０年代の初めと2005~2009年）お早期胃癌の比較についてもトピックがあがった。 年齢が高齢化し、大きさはより小さくなってきている。また深さには深いものが大きくなって、肉眼型ではⅡb病変が多くなってきている。病理型体では未分化は殆ど変わらないが、分化型が多くなってきている。 最近多いのは、超高分化型がんです。 ⑤FICEによる拾い上げ診断 自治医科大の大澤博之先生によると、FICEは最近明るい画像が得られ、遠景でもコントラストに優れ、背景粘膜の強調もなされるため、拾い上げにうってつけで、demarkation lineも容易に引ける。 ⑥酢酸インジゴカルミン法の有用性 岡山大の河原祥朗先生によると、この方法はESD後のフォローアップEGDに優れ、分化型＞混在型＞モザイク型と80～90%でクリアカットにdiag.できる。 ⑦最新の拡大内視鏡診断 筑紫病院の八尾建史先生はこの道の達人で、微小癌やⅡb病変に対して拡大内視鏡で胃炎と胃がんの分類、超高分化型胃癌の診断、ⅡbとⅡb随伴病変の診断に有用で、微小血管構築像（MV）と表面微細構造(MS)から新しい拡大内視鏡の診断体系の話題でした。
7月の臨床懇話会 『胃腸の会』 （エーザイ）
7月10日（土） 神奈川保険医協会 清水医院の清水先生が保険医協会で、先生の手ずるで集めた症例を検討、ディスカッションしていく。 case1： 82歳 男性 HT、DM、UA↑ 体中部小湾の小隆起 well diff.ca.→ESD case2： 36歳 女性 食道につかえるような違和感 食道潰瘍→2ヵ月後scar case3： 63歳 男性 アルコール性心筋症 well～mild ca. diff.すべきものとして、スキールス癌、甲状腺の未分化癌、高ガストリン血症、アニサキス胃炎など case4： 67歳 女性 HL angulusのant.wallにⅡc→poorly < 前のページ次のページ >
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